Val-de-Marne : «Ici les pompiers, on vous envoie un infirmier»

Il manque un maillon dans la chaîne des secours pour Paris et sa proche banlieue : l’infirmier urgentiste, à mi-chemin entre les pompiers et le médecin du Smur. Les Pompiers de Paris testent ce dispositif dans le Val-de-Marne et l’étendront bientôt en Ile-de-France.

 Bry-sur-Marne, le 8 octobre. L’infirmier, l’adjudant Frédéric, perfuse une victime en détresse respiratoire avant son transport à l’hôpital.
Bry-sur-Marne, le 8 octobre. L’infirmier, l’adjudant Frédéric, perfuse une victime en détresse respiratoire avant son transport à l’hôpital. LP/Marine Legrand

Il est 12 heures à la caserne de pompiers de Champigny-sur-Marne (Val-de-Marne) quand, soudain, le ronfleur sonne. Une femme de 74 ans est en détresse respiratoire dans son appartement de Bry-sur-Marne.

Le centre d'appels 18/112 des Pompiers de Paris envoie immédiatement une équipe et son véhicule de secours à victime (VSAV). Mais, cette fois, il envoie aussi le véhicule léger infirmier (VLI). À son bord, un conducteur et un infirmier aguerri aux situations d'urgence.

«Qu'est-ce qu'un médecin aurait fait de plus ?»

Cela peut paraître anecdotique sauf qu'il s'agit d'une petite révolution dans la prise en charge des urgences à Paris et sa petite couronne. Jusqu'à présent, en cas de situation grave, le seul recours était de faire déplacer un Smur (Service mobile d'urgence et de réanimation) avec un médecin, un infirmier et un ambulancier à bord.

Mais depuis plusieurs mois, les Pompiers de Paris testent à Champigny la création d'un nouveau maillon dans la chaîne des secours : le VLI. Il s'agit d'un grade intermédiaire entre l'envoi des « simples » pompiers et d'un médecin (lire ci-dessous).

Champigny a été choisi car c'est là que les moyens médicaux mettent le plus de temps à arriver par rapport à Paris et au reste de la proche banlieue. L'expérimentation étant concluante, un deuxième VLI sera déployé à Courbevoie dès janvier 2021 et un troisième ailleurs en banlieue un peu plus tard. La formation du personnel est en cours.

Bry-sur-Marne, le 8 octobre. L’infirmier transmet son bilan à la coordination médicale de la BSPP. LP/Marine Legrand
Bry-sur-Marne, le 8 octobre. L’infirmier transmet son bilan à la coordination médicale de la BSPP. LP/Marine Legrand  

Retour à Bry-sur-Marne. La femme est mal en point, elle respire mal avec sa trachéotomie et s'épuise. Les pompiers arrivés sur place ne peuvent pas faire grand-chose de plus que leurs gestes de premiers secours et dresser un bilan.

Lorsque l'infirmier arrive peu après, il prend tout de suite des décisions à sa portée en tant que personnel paramédical : modifier les branchements et réglages de l'oxygénation, poser une perfusion… En quelques minutes, l'air parvient mieux jusqu'aux poumons de la retraitée, ses constantes s'améliorent. « On l'emmène à l'hôpital de Bry », annonce l'adjudant Frédéric au fils de la septuagénaire.

Il n'y aura pas eu besoin de faire déplacer un Smur. Le VLI est arrivé très vite et son infirmier a permis les bons gestes au bon moment. C'est là tout l'intérêt d'un tel dispositif. « Qu'est-ce qu'un médecin aurait fait de plus ? Rien, pour ce cas-ci », résume l'adjudant Frédéric.

Val-de-Marne  : «Ici les pompiers, on vous envoie un infirmier»

Dans la journée, le VLI sera sollicité à deux autres reprises : pour une femme de 90 ans en détresse respiratoire et un homme asthmatique de 42 ans atteint de la Covid-19. Soit trois interventions en douze heures de garde comme la moyenne pour l'instant.

À chaque fois, l'expertise de l'infirmier se révèle précieuse : diagnostic affiné, prise en charge adaptée, gestes paramédicaux effectués, douleur soulagée… Chez la nonagénaire, un Smur de l'hôpital Henri-Mondor de Créteil a tout de même été envoyé en sus : « Ce moyen médical était inutile au final, regrette l'adjudant. Ma plus-value d'infirmier était suffisante puisqu'elle a permis d'écarter toute urgence vitale. »

Champigny-sur-Marne, le 8 octobre. Le Véhicule léger infirmier est équipé de matériel médical et paramédical capable de soigner de nombreuses urgences. LP/Marine Legrand
Champigny-sur-Marne, le 8 octobre. Le Véhicule léger infirmier est équipé de matériel médical et paramédical capable de soigner de nombreuses urgences. LP/Marine Legrand  

D'autres pays recourent déjà à ces « paramédics » : Etats-Unis, Israël, Angleterre… « On constate qu'il n'y a pas de perte de chance pour le patient, explique le professeur Bertrand Prunet, médecin-chef de la BSPP. L'Ile-de-France compte 40 équipes médicales mobiles ; Londres, une seule. »

Le but de ces pays est de transporter le patient le plus vite à l'hôpital, seul endroit où on pourra réellement le sauver dans de nombreux cas. « Un Smur peut passer des heures sur un malade faisant une hémorragie sévère. Tant qu'un chirurgien n'aura pas clampé l'endroit où ça saigne, la victime ne sera pas sauvée, souligne le médecin-chef. Autre exemple typique : avant, on envoyait systématiquement un Smur sur une suspicion d'accident vasculaire cérébral (AVC). Il mettait parfois longtemps à arriver. Puis on a compris que l'essentiel était d'amener le malade à l'IRM le plus vite possible pour enlever le caillot obstruant la veine. Le protocole a donc été changé. Désormais, les pompiers prennent en charge l'AVC et l'amènent directement à l'IRM. »

«Un infirmier est suffisant pour soulager la douleur en cas de fracture, par exemple»

Le professeur Bertrand Prunet, médecin-chef de la BSPP, explique pourquoi il veut créer ce maillon manquant dans la chaîne des secours à Paris et sa banlieue.

Quelle est la problématique à l’origine de votre réflexion ?

Actuellement, lors d’une intervention d’urgence, les secours peuvent envoyer un VSAV avec des pompiers (véhicule de secours à victime) ou, pour les cas graves, un Smur venant de l’hôpital avec médecin, infirmier et conducteur (NDLR : le dispositif se nomme AR, ambulance de réanimation, chez les Pompiers de Paris). La France a fait ce choix depuis longtemps : sortir le médical de l’hôpital pour l’amener au chevet de la victime. Ça s’appelle la médicalisation pré-hospitalière Cela date des batailles napoléoniennes. Or, tous les pays n’ont pas cette réponse binaire. Ailleurs, il existe les « paramedics », des équipes avec infirmier, sans médecin. Nos questions étaient : quelle est la plus-value d’un médecin lors d’une intervention ? Quelle est la place pour la paramédicalisation en France ?

Ce 3e maillon manque dans la chaîne des secours à Paris et sa proche banlieue, selon vous ?Oui. On se rend compte qu’il n’y a pas toujours un intérêt pour le patient à faire déplacer un Smur ou une AR. Cela prend du temps et mobilise toute une équipe tandis qu’un infirmier aguerri à l’urgence, avec une vraie maturité de professionnel, pourrait suffire dans de nombreux cas. Il ne s’agit pas de venir en substitution des moyens médicalisés. Mais nous souhaitons créer ce 3e acteur entre le VSAV et le Smur afin d’offrir une réponse graduée. Nous sommes donc en train de déployer un nouvel engin : le Véhicule léger infirmier (VLI), armé d’un infirmier et d’un conducteur. Un Smur peut toujours être envoyé en même temps ou après si besoin, bien évidemment.

Dans quels cas faire intervenir ce nouveau véhicule?

Nous avons identifié une dizaine de situations : arrêt cardiaque, crise convulsive, hypoglycémie, crise d’asthme, anaphylaxie (NDLR : réaction allergique), hémorragie sévère, coup de chaleur, intoxication aux fumées d’incendie et brûlure grave. Exemple : une personne s’est fait une fracture, un infirmier est suffisant pour soulager sa douleur via une perfusion d’antalgiques et pouvoir l’emmener à l’hôpital, sans nécessiter la présence d’un médecin. Autre exemple : quand les pompiers ne parviennent pas à resucrer suffisamment quelqu’un en hypoglycémie, il faut poser une perfusion, geste réalisable par un infirmier, pas par les pompiers.

Quels sont les atouts d’une telle prise en charge ?

Plus rapide, moins onéreuse et une réponse à la pénurie de médecins. Cela se fait déjà en province et s’avère très utile dans les régions où les temps de parcours des Smur sont longs. Nous avons 20 ans de retard en Ile-de-France !

Le Samu 94 observe le dispositif avec attention

Le sujet est hautement sensible au sein des Samu 75, 92, 93 et 94. « Créer ce nouveau maillon implique forcément l'idée de réduire les moyens médicaux mobiles à Paris et sa banlieue. Il y aurait moins de Smur et AR au final, certes. Mais sortons du corporatisme », analyse le médecin-chef Bertrand Prunet.

Au Samu du Val-de-Marne, le dialogue est de mise avec la BSPP. Le test du véhicule infirmier sur son territoire est observé avec curiosité et attention, sans méfiance, ni confiance aveugle non plus.« C'est bien d'expérimenter ce VLI, mais l'intérêt me semble moindre qu'en province car, dans Paris et sa petite couronne, les délais d'arrivée des Smur restent courts et conformes aux délais préconisés dans l'ensemble, décrypte le docteur Eric Lecarpentier, directeur du Samu 94. Selon moi, le but du VLI n'est pas d'éviter le déplacement d'un Smur — nous arrivons toujours à les fournir, même si c'est plus difficile à certains moments — mais peut-être d'intervenir plus rapidement que le Smur, donc d'être basé à proximité de la zone d'intervention. » Selon lui, le véhicule infirmier « ne doit pas remplacer un médecin : si un patient avec une fracture requiert d'avoir de puissants antidouleurs pour être emmené à l'hôpital, cela signifie qu'il y a peut-être autre chose et qu'il faut poser un diagnostic, acte réalisé par un médecin. Cela permettra de l'orienter au mieux ensuite, côté hôpital. »

« Ne faisons pas les choses brusquement, admet le médecin-chef Prunet. Ayons une vision à dix ans et donnons à chaque maillon sa juste place, en adaptant le curseur. Les secours en Ile-de-France ont déjà su évoluer ces dernières années, sur les AVC par exemple (lire ci-dessus) et sur les électrocardiogrammes, réalisés maintenant par les pompiers et lus par un médecin à distance, sans avoir besoin d'envoyer un Smur comme avant. »