Covid-19 : pourquoi a-t-on tant de mal à savoir quels lieux sont à risque ?

Clusters non représentatifs, études non consolidées, traçage inadapté… Plusieurs motifs expliquent pourquoi les scientifiques ont du mal à identifier précisément les lieux les plus propices à la transmission du coronavirus SARS-CoV-2. Décryptage.

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 Les cafés doivent rester fermés pendant le confinement
Les cafés doivent rester fermés pendant le confinement LP/Delphine Goldsztejn

« On a absolument besoin de progresser sur ce sujet… », soupire Michèle Legeas. Près d'un an après les premiers cas connus en Chine de Covid-19 et huit mois après l'arrivée du virus en Europe, personne ne peut encore affirmer avec certitude quels sont les lieux les plus propices aux contaminations. Commerces, entreprises, restaurants … « C'est d'autant plus compliqué d'y répondre que ce n'est pas tellement tel ou tel lieu qui est dangereux par nature, mais plutôt la façon dont on se comporte dans ces lieux », décrypte l'enseignante à l'École des hautes études en santé publique (EHESP), spécialiste de l'analyse des situations à risques sanitaires.

En raison de ce flou, plusieurs médecins disent comprendre la grogne des petits commerces, contraints de baisser le rideau jusqu'au 1er décembre au plus tôt. « Je ne pense vraiment pas qu'il y ait un risque beaucoup plus élevé d'attraper le Covid-19 dans un petit magasin que dans un supermarché », juge l'épidémiologiste Mahmoud Zureik. « Le gouvernement a raison de prendre des mesures difficiles, mais leur acceptabilité serait plus grande si elles reposaient sur des données scientifiques indubitables », a estimé de son côté ce lundi le chef du service des urgences à l'hôpital Georges Pompidou, Philippe Juvin, sur Europe 1.

Voici les trois principales raisons pour lesquelles autorités sanitaires, médecins et citoyens sont toujours - un peu - dans le flou.

Parce que les clusters ne sont pas représentatifs

On a pu penser que la répartition des « clusters », ces foyers d'infection d'au moins deux malades, pourrait permettre d'établir une sorte de palmarès des lieux de contamination les plus à risque. Tous les quinze jours (chaque semaine jusqu'en octobre), Santé publique France les dénombre en les classant par type de lieu : entreprises, Ehpad, écoles et universités, etc.

Sauf que les clusters ne représentent qu'une toute petite partie des contaminations. D'après le dernier point épidémiologique hebdomadaire de Santé publique France, paru le 12 novembre, 9 055 foyers ont été recensés au total (3 698 sont « en cours d'investigation », c'est-à-dire toujours actifs). Ils concentrent 113 963 cas positifs, soit à peine 6,3 % du total à la même date. Autrement dit, l'immense majorité des cas ne sont pas associés à un lieu.

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« Face à la circulation virale actuelle, le nombre de clusters est sous-estimé. L'évolution temporelle ne constitue plus un indicateur de suivi de l'épidémie », avertit désormais l'agence sanitaire.

Parce que les études sont encore parcellaires

« Mais elle portait sur 314 personnes, ce n'est pas sérieux! » Ce 24 octobre, assis en face de Gabriel Attal lors d'un débat auquel Le Parisien avait assisté, le propriétaire de restaurants Laurent Fréchet n'avait pas apprécié d'entendre que ces établissements étaient des lieux à risque de contamination.

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Le porte-parole du gouvernement venait de mentionner les résultats d'une étude, publiée le 1er septembre 2020 par les Centres de contrôle et de prévention des maladies aux Etats-Unis. Pour résumer, les personnes positives ont déclaré 2,8 fois plus souvent être allées dans un restaurant que celles négatives. Pour les bars et les cafés, le rapport monte à 3,9 fois. Mais l'échantillon de ces travaux était donc réduit et pas forcément représentatif de la population, avaient eux-mêmes reconnu les auteurs.

Une autre étude, aux Etats-Unis également mais portant cette fois sur 98 millions de personnes dans 10 grandes villes, a tenté d'aller plus loin. Les données de géolocalisation ont été croisées avec celles de l'épidémie à l'échelle très locale, entre mars et mai dernier, ce qui a permis de « corréler les déplacements des gens avec les contaminations », décrypte Mahmoud Zureik. Là aussi, les restaurants apparaissent comme le type d'endroit le plus à risques (quatre fois plus que les salles de sport, par exemple), d'après les résultats parus le 10 novembre dans la revue Nature.

« Les études s'accumulent pour pointer un risque dans les restaurants. Ce qui n'est pas étonnant puisque, par nature, on y enlève le masque, on y reste longtemps assis, etc », commente le Professeur de santé publique et d'épidémiologie, rejoignant l'avis de nombreux experts.

Néanmoins, cette étude porte sur une période (de mars à mai) lors de laquelle les gestes barrière et le port du masque étaient encore peu suivis, et elle n'a pas été réalisée en France ni même en Europe. D'où une certaine prudence à avoir avec ces résultats. « Il y a un ensemble de facteurs à prendre en compte : si les jauges n'ont pas été dépassées, si les gestes barrière ont été respectés par le personnel, si les clients ont fait attention, etc », pointe lui-même Mahmoud Zureik. Par ailleurs, si un petit commerce n'est peut-être pas plus « dangereux » qu'un grand supermarché en soi, il risque de générer davantage de mouvements dans les rues pour des achats peut-être moins indispensables.

« Statistiquement, même si on observe que les cas positifs sont davantage allés au restaurant ou dans un autre endroit que les autres, cela ne dit rien de la manière dont ils se sont comportés au restaurant », renchérit Michèle Legeas. Pour cela, il faudrait mener une analyse plus fine, cas par cas.

Parce qu'on ne fait pas de traçage « rétrospectif »

Plusieurs pays asiatiques s'y sont mis très vite. Et cela semble fonctionner, vu que l'ampleur des vagues de contaminations y est bien moindre qu'en Europe. Le traçage rétrospectif, utilisé dès le printemps dernier notamment au Japon, consiste à rechercher de qui un individu positif est cas contact… au lieu de se focaliser sur la recherche des cas contact de l'individu en question.

« Il s'agit d'une méthode très efficace car elle consiste à rechercher en priorité les lieux de super contamination, qui sont les 'drivers' de l'épidémie. On va s'intéresser en particulier aux restaurants, aux salles de sport ou de chorale, aux magasins etc », explique l'épidémiologiste Antoine Flahault, directeur de l'Institut de santé globale de Genève. Autrement dit, on privilégie logiquement les lieux clos, souvent mal aérés et parfois à forte affluence, c'est-à-dire le « cocktail » critique.

Covid-19 : pourquoi a-t-on tant de mal à savoir quels lieux sont à risque ?

En France, c'est la deuxième option, celle du traçage « classique », qui structure la stratégie « tester, tracer, isoler ». À l'heure actuelle, l'Assurance maladie n'a pas pour mission de remonter en amont de la chaîne de transmission, sans doute notamment en raison de ses moyens limités.

Pour compenser, l'Institut Pasteur et Santé publique France ont lancé cet automne une vaste « étude des facteurs sociodémographiques, comportementaux et pratiques associés à un risque d'infection par le SARS-CoV-2 », baptisée ComCor. L'objectif est de « comprendre comment et dans quelles situations les personnes ont été infectées par la Covid-19 », lit-on dans une note d'information destinée aux patients volontaires, qui peuvent avoir été infectés ou non. Tous sont interrogés par un questionnaire en ligne, suivi dans certains cas d'un appel téléphonique. L'étude a bien démarré mais aucun résultat n'est encore connu, nous indique l'Institut Pasteur.